Mulher de 42 anos com artrite reumatoide soropositiva mantém atividade moderada após seis meses de metotrexato 25 mg por semana, ácido fólico e boa adesão. Após decisão compartilhada, está programado o início de um inibidor de TNF. O teste para tuberculose latente é positivo, sem sinais clínicos ou radiológicos de tuberculose ativa. A sorologia mostra HBsAg negativo, anti-HBc total positivo e anti-HBs positivo, com HBV DNA indetectável, caracterizando infecção passada. As vacinas inativadas estão incompletas, incluindo a vacina recombinante contra herpes zóster. Antes de iniciar o inibidor de TNF, a conduta mais apropriada é

• Ainiciar o inibidor de TNF e aplicar vacina de vírus vivo durante a imunossupressão.
• Bcontraindicar definitivamente qualquer DMARD biológico por causa do anti-HBc positivo.
• Cmanter apenas metotrexato por mais dois anos, independentemente da atividade persistente.
• Diniciar imediatamente o inibidor de TNF, pois a ausência de tuberculose ativa e o anti-HBs positivo dispensam medidas adicionais.
• Einstituir tratamento da infecção latente pelo M. tuberculosis antes da terapia anti-TNF, atualizar preferencialmente as vacinas não vivas antes da imunossupressão e monitorizar periodicamente transaminases e HBV DNA.