Homem de 68 anos, com hipertensão e diabetes, é internado por pneumonia comunitária grave. Após receber 30 mL/kg de cristaloide balanceado, permanece com pressão arterial de 78 por 46 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, lactato de 5,2 mmol/L e débito urinário de 0,2 mL/kg/h. Noradrenalina em dose crescente, atualmente a 0,28 micrograma/kg/min, mantém pressão arterial média de 67 mmHg. A ultrassonografia à beira leito mostra ventrículo esquerdo hiperdinâmico, ventrículo direito sem dilatação, ausência de derrame pericárdico e linhas B esparsas. A elevação passiva das pernas aumenta o VTI da via de saída do ventrículo esquerdo em apenas 4%, afastando responsividade a volume. Não há evidência de disfunção miocárdica ou de baixo débito cardíaco. Considerando o choque séptico vasoplégico persistente, a próxima conduta mais apropriada é

• Asubstituir a noradrenalina por dopamina com o objetivo de aumentar a diurese.
• Biniciar dobutamina imediatamente, apesar da ausência de disfunção miocárdica ou baixo débito.
• Cadministrar mais 1.500 mL de cristaloide em infusão rápida e suspender temporariamente a noradrenalina.
• Dassociar vasopressina em dose fixa de 0,03 unidade/minuto à noradrenalina e considerar hidrocortisona intravenosa diante da necessidade persistente de suporte vasopressor.
• Esubstituir a noradrenalina por adrenalina como único vasopressor e reduzir a meta de pressão arterial média para 55 mmHg.