Um paciente de 70 anos, com histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus, apresenta- -se na emergência com dispneia progressiva há 2 semanas e tosse noturna. No exame físico, é identificado edema em membros inferiores (2+/4+), turgência jugular positiva a 45 graus, e presença de estertores pulmonares bilaterais. O eletrocardiograma mostra sinais de sobrecarga ventricular esquerda e o ecocardiograma revela fração de ejeção de 40%. De acordo com os critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, quais dos seguintes achados é considerado um critério maior?