Homem, 48 anos, com doença renal crônica estágio 5D em hemodiálise há 8 anos apresenta PTH intacto persistentemente >1.000 pg/mL; cálcio sérico corrigido: 11,0 mg/dL; fósforo: 6,5 mg/dL; e fosfatase alcalina: 280 U/L (VR: até 120). Relata prurido difuso, dores ósseas e calcemia progressivamente crescente nos últimos meses. Radiografias revelam reabsorção subperiostal em falanges e imagem sugestiva de tumor marrom em clavícula. Qual é a conduta mais apropriada no momento?

• AOtimizar quelantes de fósforo e vitamina D ativa, pois o quadro é compatível com hiperparatireoidismo secundário não controlado.
• BAssociar cinacalcete à vitamina D ativa, pois o paciente ainda está dentro do espectro do hiperparatireoidismo secundário.
• CIndicar paratireoidectomia, pois há evidência clínica e bioquímica de transição para hiperparatireoidismo terciário.
• DReduzir a dose de vitamina D ativa, pois a hipercalcemia sugere intoxicação por calcitriol como causa do hiperparatireoidismo.